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烟台汽车工程职业学院参保大学生普通门诊就医和管理意见
2013-09-05 10:48  

一、 指导思想和工作目标

坚持科学发展观,坚持以人为本,大力推进大学生参加城镇居民基本医疗保险工作。通过加强大学生普通门诊医疗管理,进一步规范普通门诊医疗基金和就医管理措施,不断完善普通门诊政策体系,逐步提高大学生门诊医疗待遇,满足大学生基本医疗需求。

二、 医疗待遇

㈠根据政策规定及我院的实际情况,对已参保缴费的大学生,按政策规定享受相应的医疗保险待遇,对于未参保的大学生,不享受任何医疗待遇,只作信息导入。

㈡根据“以收定支,略有结余”的原则,结合本院大学生前阶段普通门诊医疗费用的发生情况,在测算论证的基础上出台本院实际的“门诊医疗结算办法。

⒈学生普通门诊医疗应主要依托本院医疗机构,方便大学生就医,降低医疗成本

⒉可以将常见病、多发病、意外伤害(不包括传染病)引发的医疗费用纳入报销范围,扩大报销范畴。

⒊报销比例

⑴大学生意外伤害发生的门诊费用,每一个治疗周期超过100以上的部分,由统筹基金支付85%,一个医疗年度最高支付4000元。

⑵在半个医疗年度内,患者治疗报销范畴内的相关病种的门诊费用超过300元以上的报销(其中药费50%,治疗费40%)

⒋那些项目不予报销

⑴因交通事故及医疗事故发生的医疗费用;

⑵因违法犯罪、醉酒、斗殴、自杀、自残、他人伤害发生的医疗费用;

⑶因捐献肾脏、肝脏等人体组织器官发生的医疗费用;

⑷因妊娠、发育发生的医疗费用;

⑸国发法律法规规定的有责任归属及有责任保险赔偿的事故发生的医疗费用;

⑹在国外和境外发生的医疗费用;

⑺国家、省市有明文规定不予从医疗保险基金开支的费用。

⒌根据普通门诊医疗基金的结余情况,对病情较重的门诊费用支出较大的患者建立二次报销制度,进一步减轻参保学生的负担(根据每年度结余情况定)。

三、 医疗服务

㈠人证相符:学院医疗机构在为参保学生提供医疗服务过程中,应认真进行身份和证件的识别,确保人证相符(学生就医时需持本人《医疗保险证》)。

㈡就诊指导:学院医疗机构因医疗设备所限不能提供必要检查的或因技术水平所限诊疗确有困难的,建立转诊诊疗制度,及时为患者提供转诊指导意见,严禁延误治疗。学院现已建立完整的转诊登记制度,除急诊外,到校外就医应先在医务室办理转诊登记手续,如需住院需在医院医保处持医保卡办理登记,出院时可直接在医院报销。放假期间在家住院的同学,需提前电话通知医务室,出院后带住院病历、用药明细、出院小结、住院发票原件、户口本复印件、身份证复印件、班主任证明回学校报销。

㈢规范用药:严格执行门诊处方量规定,每张处方不得超过五种药品,一次处方剂量坚持急诊3日量,慢性疾病7日量,最长不超过15日量,因药品包装因素造成的超量除外。

㈣及时结算:对于参保学生发生的普通门诊医疗费用应建立限时结算制度。

四、 票据管理

㈠按照学院制定的门诊报销办法,提供一式两联的《门诊费用结算单》,参保大学生和院方各执一份。其中院方留存联需将参保大学生的门诊发票原件粘附在《门诊费用结算单》背面,参保大学生需在门诊发票的正面左下角签名确认。

㈡对参保大学生报销的门诊发票原件以及《门诊费用结算单》,学院按照档案管理的要求,作为长期档案整理存档,确保基金使用有据可查。

五、 工作要求

㈠明确责任,明确学院医疗保险工作的职能部门和业务负责人,负责在校大学生基本医疗保险工作的实施、管理和监督工作。

㈡普通门诊医疗基金作为医保统筹基金的重要组成部分,使用是否安全、运行是否规范直接影响到参保大学生的医疗待遇水平。学院应进一步加强普通门诊医疗基金和医疗费用支出的监督管理,确保资金专款专用,用于保障参保大学生的门诊医疗需求。

医务室

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